Σύνδρομο Τριβής Λαγονοκνημιαίας Ταινίας

Το σύνδρομο τριβής της λαγονοκνημιαίας ταινίας αποτελεί ένα συνηθισμένο τραυματισμό υπέρχρησης ,ο οποίος εμφανίζεται ιδιαίτερα σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων .Οι βιομηχανικοί και οι προπονητικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην δημιουργία αυτού του συνδρόμου , αλλά η πραγματική του αιτιολογία είναι κατά κάποιο τρόπο αόριστη .

Το πόδι ενός μέσου δρομέα έρχεται σ ` επαφή με το έδαφος περίπου 3000 φορές για κάθε μίλι . Τρέχοντας λοιπόν πάνω από 10 μίλια , αυτό σημαίνει ότι το πόδι δέχεται 30000 πιέσεις. Η δύναμη όμως που χρειάζεται για να απογειωθεί ισοδυναμεί με 3 φορές περίπου το βάρος του σώματος , με αποτέλεσμα , αν κάποιος ζυγίζει 70 κιλά , να χρειάζεται δύναμη 210 κιλών . Πράγματι , δεν πρέπει να μας φαίνεται περίεργο , που το γόνατο του δρομέα αποστάσεων υπόκειται σε πολύ μεγάλες εντάσεις, κάνοντάς το επιρρεπές σε τραυματισμούς .

Η γνώση της ανατομίας της λαγονοκνημιαίας ταινίας , του μυικού συστήματος που περιβάλλει την εξωτερική επιφάνεια του μηρού και της λεκάνης , των εξωτερικών και των εσωτερικών παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν τους δρομείς μεγάλων αποστάσεων για τη δημιουργία αυτού του συνδρόμου, καθώς επίσης και η βιομηχανική του αστραγάλου , της κνήμης και του γόνατος , αποτελούν τις βασικές προυποθέσεις για την επιτυχή αποκατάσταση και θεραπεία αυτού του τραυματισμού .

Ανατομικά & Κινησιολογικά στοιχεία

Η λαγονοκνημιαία ταινία είναι από μόνη της μία χοντρή ταινία της περιτονίας , η οποία εκτείνεται από το φύμα της λαγόνιας ακρολοφίας και εξασφαλίζει την πρόσφυση για τον τείνοντα την πλατεία περιτονία και τον μεγάλο γλουτιαίο μυ . Αυτή συνεχίζεται κάτω , στην πλάγια πλευρά του ποδιού και τελικά προσκολλείται στο πλάγιο φύμα της κνήμης [ φύμα του Gerdy] και πλησίον της κεφαλής της περόνης . Ένας ορογόνος θύλακας βρίσκεται στη σύνδεση αυτή , διευκολύνοντας την κίνηση της λαγονοκνημιαίας ταινίας πάνω από τον πλάγιο επικόνδυλο.

Η πρωταρχική λειτουργία της λαγονοκνημιαίας ταινίας είναι να παρέχει στατική ισορροπία στην πλάγια επιφάνεια του γονάτου . Όταν το γόνατο είναι σε κάμψη , με γωνία μεγαλύτερη από 30 μοίρες , η λαγονοκνημιαία ταινία μετατοπίζεται ραχιαία πίσω από τον πλάγιο επικόνδυλο . Κατά τη διάρκεια τώρα της έκτασης του γονάτου , η ταινία μετακινείται πρόσθια , μπροστά από τον πλάγιο μηριαίο επικόνδυλο . Αυτή η επαναλαμβανόμενη κίνηση οδηγεί στον ερεθισμό και στη φλεγμονή μέσα στη λαγονοκνημιαία ταινία , στον ορογόνο θύλακα και στο περιόστεο του πλάγιου μηριαίου επικόνδυλου .

Κατά τη διάρκεια που ο αθλητής τρέχει , η λαγονοκνημιαία ταινία βοηθάει στο να διατηρηθεί η κάμψη στο ισχίο και στο γόνατο . Όταν το ισχίο είναι σε κάμψη , ο τείνων την πλατεία περιτονία βρίσκεται μπροστά στο μεγάλο τροχαντήρα και βοηθά στο να διατηρηθεί το ισχίο σε κάμψη , ενώ όταν είναι σε έκταση μετακινείται πάνω από το μεγάλο τροχαντήρα βοηθώντας έτσι την έκταση του ισχίου . Στην άρθρωση του γονάτου η λαγονοκνημιαία ταινία τραβιέται πάνω από το πλάγιο μηριαίο κόνδυλο περίπου στις 30 μοίρες , και η έκταση του γόνατος διατηρείται.

Αυτό αποδεικνύει τον σημαντικό ισορροπιστικό παράγοντα αυτής στο περπάτημα και στο τρέξιμο μαζί .

Παθολογία

Με ποιο τρόπο όμως παράγεται ο πόνος ;

Καθώς ένας αθλητής τρέχει, η κίνηση της κάμψης ξεκινάει στο ισχίο και στο γόνατο .Στις 30 μοίρες περίπου της κάμψης του γονάτου , η λαγονοκνημιαία ταινία περνάει πάνω από τον πλάγιο επικόνδυλο και δημιουργείται η τριβή. Οι φορτίσεις λοιπόν που παρουσιάζονται στις αθλητικές δραστηριότητες , αυξάνουν τις δυνάμεις τριβής και πίεσης και ο πόνος κάνει την εμφάνισή του .

Επίσης κατά τη διάρκεια της φόρτισης , δημιουργείται μία συστολή των μυών που το περιβάλλουν , οι οποίοι όμως σφίγγουν την άρθρωση του γόνατος . Αυτό οδηγεί στην αύξηση της τριβής πάνω από το πλάγιο επικόνδυλο, και καθώς η λαγονοκνημιαία ταινία διασχίζει αυτόν , ο πόνος γίνεται ολοένα και μεγαλύτερος .

Ένα μικρό βαθούλωμα σχηματίζεται μεταξύ του έξω μηριαίου κονδύλου και της λαγονοκνημιαίας ταινίας . Μελέτες έδειξαν ότι αυτός ο χώρος ,περιέχει τον αρθρικό υμένα και είναι μια πλευρική επέκταση και αναδίπλωση της πραγματικής αρθρικής κάψουλας της άρθρωσης του γόνατος. Η ιστολογική ανάλυση δείχνει φλεγμονή και υπερπλασία στον αρθρικό υμένα , ενώ η μαγνητική τομογραφία έδειξε διάχυτες ανωμαλίες κάτω από την ταινία και στον αρθρικό υμένα αλλά όχι μέσα στην ταινία. Αυτό σημαίνει ότι το σύνδρομο δεν είναι τενοντοπάθεια..Διακυμάνσεις παρατηρήθηκαν στο συγγενές πάχος της ταινίας ,ώστε οι ασθενείς με χοντρές ταινίες να έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση για δημιουργία συνδρόμου λαγονοκνημιαίας ταινίας.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία του συνδρόμου αυτού είναι πολυπαραγοντική.Στην πραγματικότητα ο τραυματισμός αυτός προκαλείται από υπέρχρηση και οφείλεται σε λάθη στην προπονητική επιβάρυνση.Οι ξαφνικές αλλαγές στις επιφάνειες τρεξίματος ( από μαλακή σε σκληρή ,από επίπεδη σε ανηφόρα ή κατηφόρα ) , στην ταχύτητα , στην απόσταση , στα αθλητικά παπούτσια , δεν δίνουν την δυνατότητα στο σώμα να επουλώσει τους μικροτραυματισμούς που συμβαίνουν στην προπόνηση.Άλλοι παράγοντες που αναφέρονται συχνά είναι οι εξής :

• Ανισοσκελία –προκαλεί αλλαγές στην απαγωγή του ισχίου κατά τη διάρκεια του κύκλου της βάδισης ,στη κλίση του ιερού και της λεκάνης , που πιστεύεται ότι αυξάνουν την τάση στην λαγονοκνημιαία ταινία και στον τείνοντα την πλατεία περιτονία

• Ραιβά γόνατα-θεωρείται ένας παράγοντας κινδύνου, εξαιτίας του ότι αυξάνεται η τάση στην ταινία , καθώς αυτή διατείνεται περισσότερο πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο

• Υπερπρηνισμός –στον κύκλο του τρεξίματος ο άκρος πόδας κτυπά στο έδαφος μ’ ένα άκαμπτο πόδι σε υπτιασμό.Καθώς ολόκληρο το κάτω άκρο μετακινείται προς τα μπρος , η κνήμη κάνει έσω στροφή , πάνω από τον άκρο πόδα που βρίσκεται σε πελματιαία κάμψη , ξεκλειδώνοντάς το αυτό σε θέση πρηνισμού και ανάσπασης έξω χείλους , επιτρέποντάς μας να το φορτίσουμε .Ο πρηνισμός και η έσω στροφή αυξάνουν την τάση στην ταινία .Υπερβολικός πρηνισμός προκαλεί γρηγορότερη κνημιαία έσω στροφή , αυξάνει την προσαγωγή του ισχίου και την τάση στην ταινία πάνω από τον έξω μηριαιό κόνδυλο

• Αδυναμία των απαγωγών του ισχίου-όταν το πόδι κτυπά στο έδαφος , το μηριαίο έρχεται σε προσαγωγή ενάντια στην πλειομετρική δύναμη των απαγωγών ( μέσος γλουτιαίος & τείνων την πλατεία περιτονία). Αυτοί οι μυς εργάζονται πλειομετρικά στη φάση στήριξης και μειομετρικά στη φάση προώθησης στον κύκλο της βάδισης . Ο μέσος γλουτιαίος επίσης κάνει έξω στροφή στο ισχίο , ενώ ο τείνων την πλατεία περιτονία έσω στροφή .Όταν οι απαγωγοί του ισχίου είναι αδύναμοι ή βρίσκονται σε κόπωση οι δρομείς αυξάνουν την προσαγωγή και την έσω στροφή στη μέση φάση της στήριξης .Αυτό οδηγεί σε αυξημένη δύναμη βλαισότητας στο γόνατο και αυξημένη τάση και τριβή στην λαγονοκνημιαία ταινία .

• Μυοπεριτοναικός περιορισμός-σφιχτοί καμπτήρες του ισχίου (λαγονοψοίτης) , εκτείνοντες (γλουτιαίοι μυς), και στροφείς(ειδικά ο απιοειδής) ,αυξάνουν περισσότερο τη φόρτιση στους απαγωγούς και τους προσαγωγούς του ισχίου .

Κλινική εξέταση

Ο πόνος εντοπίζεται κατά μήκος της εξωτερικής μεριάς του γόνατος , ενδέχεται όμως να ακτινοβολεί και στο ισχίο.Ο πόνος χειροτερεύει μετά από κατηφορικό τρέξιμο .Ευαισθησία παρατηρείται πάνω από την εξωτερική μεριά του γόνατος , στον έξω μηριαό κόνδυλο 1-2 εκ. κοντά στην εξωτερική γραμμή της άρθρωσης . Ο πόνος μπορεί να προκαλείται με ενεργητική κάμψη –έκταση στο γόνατο μέσα στις 30 πρώτες μοίρες κάμψης , ενώ ο αντίχειρας του εξεταστή πιέζει πάνω από τον επικόνδυλο και την ταινία . Ο κριγμός μπορεί να είναι αισθητός .Ο περιορισμός στην προσαγωγή του ισχίου δείχνει σφιχτή λαγονοκνημιαία ταινία και βραχυμένο τείνοντα την πλατεία περιτονία .Κατά την αξιολόγηση για το σύνδρομο αυτό , πρέπει επίσης να εξετάσουμε για περιορισμούς στον λαγονοψοίτη , στον ορθό μηριαίο , στον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο .Η εξέταση συνήθως αποκαλύπτει περιορισμό στην προσαγωγή του ισχίου και αδυναμία των απαγωγών , ειδικά του μέσου γλουτιαίου .Μυοπεριτοναικοί περιορισμοί μπορούν να μιμηθούν το συγκεκριμένο σύνδρομο, και αυτοί οι περιορισμοί πρέπει να αναγνωριστούν μετά από προσεκτική εξέταση .Σημεία πυροδότησης ( trigger points ) κατά μήκος του έξω πλατύ , του δικέφαλου μηριαίου και του μικρού γλουτιαίου μπορεί να δώσουν αναφερόμενο πόνο στην εξωτερική μεριά του γόνατος .

Τα ακόλουθα τεστ πρόκλησης μπορεί να φανούν χρήσιμα :

• Δοκιμασία Ober : η δοκιμασία αυτή γίνεται με τον ασθενή ξαπλωμένο πάνω στην υγιή πλευρά με το ισχίο σε κάμψη έτσι ώστε να ευθειάζεται η οσφυική λόρδωση Το κάτω πόδι είναι σε κάμψη 90 ° στο γόνατο, ενώ ο εξεταστής με τα χέρια του σταθεροποιεί το μεγάλο τροχαντήρα και κρατάει το πόδι από τον αστράγαλο .Ο μηρός απάγεται παθητικά και εκτείνεται έτσι ώστε να πιάνει την λαγονοκνημιαία ταινία πάνω από το μεγάλο τροχαντήρα. Τότε ο μηρός προσάγεται παθητικά Αν ο μηρός παραμείνει κρεμασμένος , παράλληλα στο τραπέζι , αυτό δείχνει βράχυνση στη λαγονοκνημιαία ταινία

• Δοκιμασία Thomas : ο ασθενής κάθεται στην άκρη του κρεβατιού και στη συνέχεια ρολάρει πίσω σε ύπτια κατάκλιση , κρατώντας τα γόνατα στο στήθος έτσι ώστε να κρατηθεί επίπεδη η οσφυική μοίρα . Ο ασθενής κρατάει το ασυμπτωματικό πόδι και αμέσως χαμηλώνει το άλλο στο πάτωμα . Το τεστ αυτό θεωρείται θετικό , αν ο ασθενής δεν μπορεί να πετύχει 90° κάμψη στο γόνατο , φυσιολογική γωνία στο ισχίο, ή 15° απαγωγή του ισχίου σε σχέση με τη λεκάνη . Το τεστ αυτό επίσης χρησιμοποιείται για να εκτιμηθεί ο ορθός μηριαίος , ο λαγονοψοίτης και ο τείνων την πλατεία περιτονία

Πρόληψη

• Αποφυγή τρεξίματος σε ανισόπεδες επιφάνειες ,καθώς το κάτω πόδι θα έχει μεγάλες πιθανότητες για ανάπτυξη συνδρόμου τριβής
• Αποφυγή επαναλαμβανόμενου τρεξίματος σε κατηφόρες , εξαιτίας του ότι στο κατηφορικό τρέξιμο καταπονείται ο τετρακέφαλος , ο οποίος είναι ο κύριος σταθεροποιός μυς του γόνατος . Η επαναλαμβανόμενη κάμψη και έκταση στο γόνατο , σε συνδυασμό με αυξημένη τάση στη λαγονοκνημιαία ταινία , προδιαθέτει ένα δρομέα να αναπτύξει σύνδρομο τριβής
• Προοδευτική αύξηση της ποσότητας της προπόνησης
• Αλλαγή των αθλητικών παπουτσιών , κάθε 250-400 μίλια , περίπου κάθε 3-4 μήνες , εξαιτίας του ότι χάνουν το 40% της απορρόφησης των κραδασμών
• Χρησιμοποίηση ενός ημι-άκαμπτου ορθωτικού σε περίπτωση που ο αθλητής έχει πλατυποδία ή ψηλή ποδική καμάρα
• Διατάσεις και πάγο μετά από το τρέξιμο για 10 λεπτά στην εξωτερική μεριά του γόνατος
• Αύξηση της μυικής δύναμης των μυών της περιοχής με έμφαση στην σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος και των μυών που σταθεροποιούν την λεκάνη ( μέσος γλουτιαίος)

Συντηρητική Αποκατάσταση – Θεραπεία

Οι αρχικοί στόχοι της θεραπείας εστιάζονται στη μείωση της φλεγμονής και του οιδήματος.Η προπόνηση πρέπει να επικεντρώνεται στην εκτέλεση των δραστηριοτήτων χωρίς πόνο και στην αύξηση της ελαστικότητας και της μυικής δύναμης των μυών του ισχίου , του μηρού και της γαστροκνημίας και η διατήρηση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής .Ο τελικός στόχος είναι η επιστροφή του αθλητή στις προηγούμενες φυσιολογικές του δραστηριότητες.

Στάδιο 1
Βελτίωση της φυσιολογικής λειτουργίας

• Εν τω βάθει κινητοποίηση των μαλακών ιστών με τη μέθοδο της εγκάρσιας τριβής (deep friction ) – το τεντωμένο πόδι είναι σε έκταση ,προσαγωγή και έξω στροφή και γλυστράει στο ρολό που πιέζει τη λαγονοκνημιαία ταινία πάνω & κάτω.

• Διάταση του τείνοντα την πλατεία περιτονία και της λαγονοκνημιαίας ταινίας – το τεντωμένο πόδι σε έκταση –προσαγωγή και έξω στροφή . Η στροφή της λεκάνης αυξάνει τη διάταση.

Ενεργητικές διατάσεις

Παθητικές διατάσεις
ο θεραπευτής σταθεροποιεί τη λεκάνη –θέση διάτασης : έκταση ,προσαγωγή & έξω στροφή

Στάδιο2
Επιστροφή στην προπόνηση

• Ενδυνάμωση των μυών του ισχίου με έμφαση στο μέσο γλουτιαίο με την προυπόθεση ότι οι διατάσεις εκτελούνται χωρίς πόνο – απαγωγή του ισχίου με λυγισμένο και με τεντωμένο γόνατο

• Πλειομετρική επανεκπαίδευση του μέσου γλουτιαίου με έμφαση στη σταθεροποίηση της λεκάνης

Στάδιο3
Επιστροφή στην αγωνιστική προπόνηση

• Το τρέξιμο θα ξεκινήσει με την προυπόθεση ότι εκτελεί όλες τις δραστηριότητες της δύναμης χωρίς πόνο
• Το πρόγραμμα της προπόνησης θα πρέπει να γίνεται κάθε δεύτερη μέρα
• Η αύξηση της ποσότητας της προπόνησης δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 10% την εβδομάδα και η αύξηση της έντασης το 10% κάθε δεύτερη εβδομάδα

Χειρουργική αντιμετώπιση

Για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται θετικά στην συντηρητική αντιμετώπιση , η χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται αναγκαία .Η πιο συνηθισμένη προσέγγιση θεωρείται η απελευθέρωση 2 cm του οπισθίου τμήματος της ταινίας , στο σημείο που αυτή περνάει πάνω από τον έξω μηριαίο κόνδυλο .

Συμπέρασμα

Οι πιθανότητες εμφάνισης του συνδρόμου τριβής της λαγονοκνημιαίας ταινίας μπορούν να μειωθούν , με την προϋπόθεση ότι θα αναγνωριστούν και θα διορθωθούν οι πιθανές ανατομικές δυσμορφίες και οι αθλητές ακολουθήσουν ένα πρόγραμμα προπόνησης που βασίζεται στην αρχή της προοδευτικότητας και της σταδιακής αύξησης της επιβάρυνσης .

Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης
Φυσικοθεραπευτής –ΟΜΤ
Καθηγητής Φυσικής Αγωγής
ΞΕΝΟΦΏΝΤΑ & ΛΕΩΝΙΔΑ 3 – ΓΕΡΑΚΑΣ
210 -6049405
6974942384
marga70@windowslive.com

www.activephysiotherapy.com.gr

Βιβλιογραφία

1. Joshua Dubin, DC, CCSP, CSCS .Evidence Based treatment for iliotibial band friction syndrome .Decenber 2006
2. Carrie Myers Smith . Iliotibial band friction syndrome .July 2008
3. Robert Raines, M.D. Iliotibial band friction syndrome.May 2001
4. Robert N. Pedowitz, DO. Use of Osteopathic Manipulative Treatment for Iliotibial Band Friction Syndrome.December 2005
5. Steven Karageanes, DO. Iliotibial band friction syndrome.June 2005
6. John Furia, MD,Diagnosng iliotibial band friction in runners August 97